申请人：

    申请人与          因         一案，已于

    年   月   日向你院提起诉讼法。现因该案证据即将灭失（或者是以后难以取得）为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

    事实和理由：

    请求目的：

    此致

    ××人民法院

    申请人：

    年   月   日

    【填写说明】

    1、说明案件已受理在案。

    2、事实与理由：写明证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。

    3、请求目的，即申请人要求怎么样保全，采取什么保全措施要具体写明，可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。