反诉人：（本诉被告人）基本情况

    被反诉人：（本诉自诉人）基本情况

    反诉请求：

    ·····（写明追究被反诉人的刑事责任）

    事实与理由：

    ·····（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理）

    证据来源：

    ····（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等）

    此致

    ΧΧ人民法院

    附：本反诉状副本　　份

    反诉人：

    年 月 日