上诉人：名称：＿＿＿＿＿住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿

    法定代表人：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿

    委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿

    民族：＿＿＿＿职务：＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿

    住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿

    上诉人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿＿年＿＿月 ＿＿日＿＿字第＿＿号判决，现提出上诉。

    上诉理由及请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    此致

    ＿＿＿＿＿人民法院

                                                       上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

                                                       法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章）

                                                               ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

    附：１、本上诉状副本＿＿＿份。

    ２、有关证明材料＿＿＿件。